Twoja przeglądarka nie obsługuje JavaScript. Do pełnego korzystania z aplikacji eObywatel prosimy o włączenie JavaScript.

Wniosek o wydanie warunków technicznych podłączenia obiektu do miejskiej kanalizacji deszczowej

 

Miejscowość:   Data:
    
Wnioskodawca

Typ wnioskodawcy:

 
Dane osobowe  
Imię:
Drugie imię:
Nazwisko:
PESEL:
NIP:
Adres zamieszkania  
Województwo:
 Powiat:
Gmina:
Miejscowość:
Ulica:
Numer domu:
Numer lokalu:
Kod pocztowy:
Poczta:
Kontakt  
Telefon:
Email:
   
 
 
Dane instytucji
Nazwa skrócona:
KRS:
REGON:
NIP:
Adres siedziby  
Województwo:
Powiat:
Gmina:
Miejscowość:
Ulica:
Numer domu:
Numer lokalu:
Kod pocztowy:
Poczta:
Kontakt  
Telefon
Faks:
Email:

 

 
   Adresat:
Nazwa organu do którego kierowany jest wniosek:
Ulica:
Kod pocztowy:
Miejscowość:

 

 

Imię:

Nazwisko:

Miejscowość:

Ulica:

Numer domu:

Numer lokalu:

Numer telefonu:

 

TYTUŁ
WNIOSEK O WYDANIE WARUNKÓW TECHNICZNYCH PODŁĄCZENIA OBIEKTU DO MIEJSKIEJ KANALIZACJI DESZCZOWEJ
TREŚĆ

 Wnoszę o wydanie warunków technicznych podłączenia obiektu:

 do miejskiej kanalizacji deszczowej zlokalizowanej w ulicy:

 

  Odbiór decyzji:

ZAŁĄCZNIKI

Załącznik 1:
kserokopia mapy sytuacyjno-wysokościową skali 1:500 z naniesioną proponowaną lokalizacją przyłącza;

Załącznik 2:
kserokopia wypisu z rejestru gruntów dla działek objętych wnioskiem oraz działek, na których zlokalizowana jest droga;

Załącznik 3:
kserokopia mapy ewidencji gruntów zawierającą działki objęte wnioskiem oraz działek, na których zlokalizowana jest droga;

Załącznik 4:
w przypadku ustanowienia pełnomocnika – oryginał pełnomocnictwa bądź uwierzytelniony odpis pełnomocnictwa, a także potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej od złożonego pełnomocnictwa.

PODSTAWA PRAWNA
  1. Ustawa z dnia 21 marca 1985r. o drogach publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r., poz. 1440 z późn. zm.),
  2. Ustawa z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo Budowlane (tekst jednolity Dz. U. z 2017 r., poz. 1332 z późn. zm.),
  3. Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity Dz. U. z 2017 r., poz. 1257 z późn. zm.).