Twoja przeglądarka nie obsługuje JavaScript. Do pełnego korzystania z aplikacji eObywatel prosimy o włączenie JavaScript.

Wniosek o wydanie zezwolenia na umieszczanie reklamy w pasie drogowym

 

Miejscowość:   Data:
    
Wnioskodawca

Typ wnioskodawcy:

 
Dane osobowe  
Imię:
Drugie imię:
Nazwisko:
PESEL:
NIP:
Adres zamieszkania  
Województwo:
 Powiat:
Gmina:
Miejscowość:
Ulica:
Numer domu:
Numer lokalu:
Kod pocztowy:
Poczta:
Kontakt  
Telefon:
Email:
   
 
 
Dane instytucji
Nazwa:
KRS:
REGON:
NIP:
Adres siedziby  
Województwo:
Powiat:
Gmina:
Miejscowość:
Ulica:
Numer domu:
Numer lokalu:
Kod pocztowy:
Poczta:
Kontakt  
Telefon
Faks:
Email:

 

 
   Adresat:
Nazwa organu do którego kierowany jest wniosek:
Ulica:
Kod pocztowy:
Miejscowość:

 

 Imię:

Nazwisko:

Miejscowość:

Ulica:

Numer domu:

Numer lokalu:

Numer telefonu:

 

TYTUŁ
WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA UMIESZCZANIE REKLAMY W PASIE DROGOWYM
TREŚĆ

 

 Wnoszę o wydanie zezwolenia na umieszczanie reklamy:

 Rodzaj reklamy:

 Nazwa reklamowanego produktu lub instytucji:

Sposób montażu:

 

o powierzchni reklamowej:  m2/str.

ilości stron reklamy:  str.

ilość reklam:  szt.

 

zlokalizowanej w pasie drogowym:

Nazwa ulicy/drogi:

Nr działki:

Miejscowość:

 

w terminie od dnia do dnia

NUMER poprzedniej decyzji : (wypełnić w przypadku kontynuacji zezwolenia)

 

Oświadczam, że w przypadku podania błędnych danych, względnie ustawienia/zamontowania reklamy poza zatwierdzonym miejscem, ponoszę odpowiedzialność za konsekwencje wynikłe z tego tytułu. Oświadczam, że zapoznałem się ze stawkami opłat i zasadami płatności za zajęcie pasa drogowego oraz warunkami umieszczania reklam w pasie drogowym na terenie Miasta Wadowice. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że pozostawienie reklamy lub jakichkolwiek elementów po wygaśnięciu zezwolenia lub bez zezwolenia zarządcy drogi skutkuje naliczeniem kary w wysokości 10-krotności stawki podstawowej za każdy dzień od dnia ujawnienia, na podstawie art. 40 ust.12 w/w ustawy o drogach publicznych.

 

ODBIÓR DECYZJI :

 

Pouczenie:

Do zajęcia pasa drogowego upoważnia posiadanie przez wnioskodawcę oryginału decyzji administracyjnej na zajęcie pasa drogowego – odbiór – najpóźniej w dniu rozpoczynającym zajęcie pasa drogowego. Zajęcie pasa drogowego bez posiadania decyzji skutkować będzie naliczeniem kary od dnia zajęcia do dnia odbioru decyzji
tj. do dnia, w którym wnioskodawca posiadając decyzje może zająć pas drogowy.

 

*) wymaga uiszczenia opłaty skarbowej z zastrzeżeniem części IV załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej

ZAŁĄCZNIKI

 Załącznik 1. Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1 000 lub 1:500 z zaznaczeniem lokalizacji reklamy względem granic działek

 

Załącznik 2. Projekt techniczny reklamy zawierający:

- szkic graficzny (w kolorze) reklamy (zastępczo: próbny wydruk, fotografia reklamy itp);

- szkic graficzny konstrukcji reklamy wraz z podaniem jej wymiarów;

- pełną treść reklamy

Załącznik 3. Pełnomocnictwo – w przypadku ustanowienia pełnomocnika należy dołączyć do wniosku oryginał pełnomocnictwa bądź uwierzytelniony odpis pełnomocnictwa, a także potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej od złożonego pełnomocnictwa *

Załącznik 4. Pisemne upoważnienie osoby do odbioru decyzji

PODSTAWA PRAWNA
 
  1. Ustawa z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r., poz. 1440 z późn. zm.)
  2. Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity Dz. U. z 2017 r., poz. 1257 z późn. zm.)
  3. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 1 czerwca 2004 r. w sprawie określenia warunków udzielania zezwoleń na zajęcie pasa drogowego (Dz. U. z 2016 r., poz. 1264 z późn. zm.)
  4. Uchwała Rady Miejskiej w Wadowicach Nr XXXIII/251/2017 z dnia 10 marca 2017 r. w sprawie ustalenia wysokości stawek opłat za zajęcie pasa drogowego na cele nie związane z budową, przebudową, remontem, utrzymaniem i ochroną dróg na drogach gminnych i powiatowych zarządzanych przez Gminę Wadowice (Dz. Urz. Woj. Małopolskiego z 2017 r., poz. 1994)