Twoja przeglądarka nie obsługuje JavaScript. Do pełnego korzystania z aplikacji eObywatel prosimy o włączenie JavaScript.

Wniosek o wydanie zezwolenia i naliczanie opłaty za umieszczenie urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego

 

Miejscowość:   Data:
    
Wnioskodawca

Typ wnioskodawcy:

 
Dane osobowe  
Imię:
Drugie imię:
Nazwisko:
PESEL:
NIP:
Adres zamieszkania  
Województwo:
 Powiat:
Gmina:
Miejscowość:
Ulica:
Numer domu:
Numer lokalu:
Kod pocztowy:
Poczta:
Kontakt  
Telefon:
Email:
   
 
 
Dane instytucji
Nazwa skrócona:
KRS:
REGON:
NIP:
Adres siedziby  
Województwo:
Powiat:
Gmina:
Miejscowość:
Ulica:
Numer domu:
Numer lokalu:
Kod pocztowy:
Poczta:
Kontakt  
Telefon
Faks:
Email:

 

 
   Adresat:
Nazwa organu do którego kierowany jest wniosek:
Ulica:
Kod pocztowy:
Miejscowość:

 

 

Imię:

Nazwisko:

Adres:

Nr telefonu:

 

TYTUŁ
WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA I NALICZENIE OPŁATY ZA UMIESZCZENIE URZĄDZEŃ INFRASTRUKTRY TECHNICZNEJ NIEZWIĄZANYCH Z POTRZEBAMI ZARZĄDZANIA DROGAMI LUB POTRZEBAMI RUCHU DROGOWEGO
TREŚĆ

1. Cel zajęcia (określić rodzaj umieszczanego urządzenia):


2. Lokalizacja: nazwa ulicy (drogi - nr działki)

3. Wymiary i powierzchnia rzutu poziomego umieszczanych urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego:

  długość szer./śred. powierzchnia
Jezdnia m m m2
Chodnik m m m2
Pozostałe elem. m m m2
Obiekty mostowe m m m2


4. Data umieszczenia urządzenia w pasie drogowym:

5. Data i Nr decyzji Burmistrza Wadowic określającej warunki na umieszczenie w pasie drogowym urządzenia infrastruktury technicznej niezwiązanej z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego:

Oświadczam, że w przypadku podania błędnych danych, względnie prowadzenia robót w miejscu innym niż wskazanym w decyzji, ponoszę odpowiedzialność za konsekwencje wynikłe z tego tytułu. Oświadczam, że zapoznałem się ze stawkami opłat i zasadami płatności za zajęcie pasa drogowego
w celu prowadzenia robót w pasie drogowym. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że za zajęcie pasa drogowego bez zezwolenia zarządcy drogi (lub bez zawarcia umowy), z przekroczeniem terminu zajęcia określonego w zezwoleniu zarządcy drogi (lub w umowie) bądź o powierzchni większej niż określona
w zezwoleniu zarządcy drogi – Zarządca drogi wymierza w drodze decyzji administracyjnej, karę pieniężną w wysokości 10 – krotności opłaty za zajęcie pasa drogowego.

ODBIÓR DECYZJI

 

ZAŁĄCZNIKI

Załącznik 1:
plan sytuacyjny odcinka pasa drogowego przewidzianego do zajęcia z podaniem jego wymiarów w skali 1:500 lub 1:1000;

Załącznik 2:
kserokopia decyzji określającej warunki na umieszczenie urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego;

 Załącznik 3:
oświadczenie o sposobie zabezpieczenia i oznakowania robót lub projekt organizacji ruchu – w przypadku gdy zajęcie pasa drogowego wpływa na ruch drogowy lub ogranicza widoczność na drodze albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych;

Załacznik 4:
w przypadku ustanowienia pełnomocnika – oryginał pełnomocnictwa bądź uwierzytelniony odpis pełnomocnictwa, a także potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej od złożonego pełnomocnictwa.

PODSTAWA PRAWNA
Ustawa z dnia 21 marca 1985r. o drogach publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r., poz. 1440 z późn. zm.), ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity Dz. U. z 2017 r., poz. 1257 z późn. zm.) Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 1 czerwca 2004 r. w sprawie określenia warunków udzielania zezwoleń na zajęcie pasa drogowego (Dz. U. z 2016 r., poz. 1264 z późn. zm.), Uchwały Rady Miejskiej w Wadowicach Nr XXXIII/251/2017 z dnia 10 marca 2017 r. w sprawie ustalenia wysokości stawek opłat za zajęcie pasa drogowego na cele nie związane z budową, przebudową, remontem, utrzymaniem i ochroną dróg na drogach gminnych i powiatowych zarządzanych przez Gminę Wadowice (Dz. Urz. Woj. Małopolskiego z 2017 r.,  poz. 1994).

    Pouczenie:

    Do zajęcia pasa drogowego upoważnia posiadanie przez wnioskodawcę oryginału decyzji administracyjnej na zajęcie pasa drogowego – odbiór – najpóźniej w dniu rozpoczynającym zajęcie pasa drogowego. Zajęcie pasa drogowego bez posiadania decyzji skutkować będzie naliczeniem kary od dnia zajęcia do dnia odbioru decyzji tj. do dnia, w którym wnioskodawca posiadając decyzje może zająć pas drogowy.