Twoja przeglądarka nie obsługuje JavaScript. Do pełnego korzystania z aplikacji eObywatel prosimy o włączenie JavaScript.

Wniosek na umieszczenie urządzeń infrastruktury technicznej niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego

 

Miejscowość:   Data:
    
Wnioskodawca

Typ wnioskodawcy:

 
Dane osobowe  
Imię:
Drugie imię:
Nazwisko:
PESEL:
NIP:
Adres zamieszkania  
Województwo:
 Powiat:
Gmina:
Miejscowość:
Ulica:
Numer domu:
Numer lokalu:
Kod pocztowy:
Poczta:
Kontakt  
Telefon:
Email:
   
 
 
Dane instytucji
Nazwa skrócona:
KRS:
REGON:
NIP:
Adres siedziby  
Województwo:
Powiat:
Gmina:
Miejscowość:
Ulica:
Numer domu:
Numer lokalu:
Kod pocztowy:
Poczta:
Kontakt  
Telefon
Faks:
Email:

 

 
   Adresat:
Nazwa organu do którego kierowany jest wniosek:
Ulica:
Kod pocztowy:
Miejscowość:

 

 

Imię:

Nazwisko:

Adres:

Nr telefonu:

 

TYTUŁ
WNIOSEK NA UMIESZCZENIE URZĄDZEŃ INFRASTRUKTURY TECHNICZNEJ NIEZWIĄZANYCH Z POTRZEBAMI ZARZĄDZANIA DROGAMI LUB POTRZEBAMI RUCHU DROGOWEGO
TREŚĆ

1. Cel zajęcia (określić rodzaj umieszczanego urządzenia):


2. Lokalizacja: nazwa ulicy (drogi - nr działki):

ODBIÓR DECYZJI

 

ZAŁĄCZNIKI

Załącznik 1:
plan sytuacyjny w skali 1:500 lub 1:1000 z zaznaczoną trasą urządzeń objętych wnioskiem;

Załącznik 2:
kserokopia wypisu z rejestru gruntów dla działek objętych wnioskiem;

 Załącznik 3:
kserokopia mapy ewidencji gruntów zawierająca działki objęte wnioskiem (w przypadku gdy plan sytuacyjny zawiera granice i numery działek mapa ewidencyjna nie jest wymagana);

Załacznik 4:
w przypadku ustanowienia pełnomocnika – oryginał pełnomocnictwa bądź uwierzytelniony odpis pełnomocnictwa, a także potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej od złożonego pełnomocnictwa.