Twoja przeglądarka nie obsługuje JavaScript. Do pełnego korzystania z aplikacji eObywatel prosimy o włączenie JavaScript.

Wniosek o wydanie lokalu mieszkaniowego wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Wadowice

 

Miejscowość:   Data:
    
Wnioskodawca

Typ wnioskodawcy:

 
Dane osobowe  
Imię:
Drugie imię:
Nazwisko:
PESEL:
NIP:
Adres zamieszkania  
Województwo:
 Powiat:
Gmina:
Miejscowość:
Ulica:
Numer domu:
Numer lokalu:
Kod pocztowy:
Poczta:
Kontakt  
Telefon:
Email:
   
 
 
Dane instytucji
Nazwa skrócona:
KRS:
REGON:
NIP:
Adres siedziby  
Województwo:
Powiat:
Gmina:
Miejscowość:
Ulica:
Numer domu:
Numer lokalu:
Kod pocztowy:
Poczta:
Kontakt  
Telefon
Faks:
Email:

 

 
   Adresat:
Nazwa organu do którego kierowany jest wniosek:
Ulica:
Kod pocztowy:
Miejscowość:

 

 

TYTUŁ
WNIOSEK O WYDANIE LOKALU MIESZKALNEGO WCHODZĄCEGO W SKŁAD MISZEKANIOWEGO ZASOBU GMINY WADOWICE
TREŚĆ

 

I. Proszę o wynajem mieszkania dla wymienionych niżej osób:

Lp. Imię i nazwisko Rok urodzenia Stosunek do wnioskodawcy Dochód*
Kwota zł/m-c** Pieczęć podpis Pracodawcy***
1.  
2.  
3.  
4.  
5.  
6.  

 Osoby wspólnie zamieszkujące (zameldowane na pobyt stały) nieobjęte wnioskiem:

7.

Potwierdza się, że pod wskazanym adresem zameldowane są na pobyt stały osoby wymienione w pozycjach:

Pobyt stały wnoskodawcy od

Pieczęć Biura Ewidencji Ludności:

 

 

8.
9.
10.
11.
12.

Stan cywilny wnioskodawcy (data zawarcia związku małżeńskiego):

* Dane dotyczące dochodów brutto wnioskodawcy i członków rodziny zgłoszonych do wspólnego zamiesznaknia (średnia miesięczna za okres 3-ch miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku).

** Za dochód uważa się szelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz składek na ubezpieczenie emerytalne, rentowe a także ubezpieczenie chorobowe, chyba że zostały zaliczone do kosztów uzyskania przychodu.

*** Dochody osób niepracujących potwirdza się odcinkiem emerytury, renty, zaświadzeniam z Urzędu Pracy, zaświadczeniem z MOPS o wysokości pobieranych zasiłków stałych, rodzinnych i zaliczek alimentacyjnych. Osoby prowadzące działalność gospodarczą składaja oświadczenie o wysokości dochodów.

 

Prośbę swoją motywuję następująco:

 

II. Informacje o obecnie zajmowanym lokalu:

1. Najemcą (

) mieszkania, w którym zamieszkuję jest:

2. Zajmowane obecnie mieszkanie jest lokalem:

3. Opis mieszkania:

a) mieszkanie położone jest w budynku

b) składa się z: pokoi o powierzchni każdego z nich:

  1. m2
  2. m2
  3. m2
  4. m2
  5. m2
 oraz kuchni o powierzchni m2.
c) wyposażone jest w instalację
.
 
4. Okres zamieszkiwania
 
5. Opłaty za lokal:
 
a) płacone regularnie,
b) wysępują zaległości w wysokości: zł za okres
 
 
III. Oświadczenie wnioskodawcy:
 
1. Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań zgodnie z art. 233 k.k., oświadczam że:
  • nie posiadałem/a, i nie posiadamtytułu prawnego do lokalu mieszkalnego lub domu,
  • nie ubiegam się o przydział mieszkania z innego źródła,
  • nie buduje domu.
2. Ponadto przyjmuję do wiadomości, że złożenie oświadczenia zawierających nieprawdziwe dane lub zatajenie danych dotyczących własnej sytuacji mieszkaniowej i materialnej skutkuje odstąpienie od realizacji wniosku.
 
3. Ośiwadczam, że zapoznałem/am się z klauzulą informacji dot. ochorony danych osobowych w UM Wadowiece.
 
 
IV. Weryfikacja wniosku.
Suma dochodów miesięcznych uzyskanych przez rodzinę
Średni dochód na osobę: . Kryterium dochodowe:
Suma powierzchni pokoi:
Powierzchnia pokoi na osobę: . Kryterium powierzchniowe:
 
 
V. Sposób załatwienia wniosku.
 
Wniosek został załatwiony
 
 wnioskodawca został wpisany na listę oczekujących na przydział lokalu mieszkalnego (opinia Komisji Mieszkaniowej z dnia ).

 o czym wnioskodawcę powiadomiono pismem nr z dnia

 

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
 
Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a (lub art. 9 ust. 2 lit. a - w przypadki szczególnych kategorii danych osobowych) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie dalje "RODO", wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w złożonym wniosku o przydział lokalu mieszkalnego w celu jego rozpatrzenia przez Administratora Danych, którym jest Burmistrz Wadowic, Urząd Miejski w Wadowicach, Plac Jana Pawła II 23, 34-100 Wadowice, tel. 33 873 18 11 do 15, e-mail: um@wadowice.pl
 
Jednocześnie oświadcza, iż zostałem/am poinformowany/a, że powyżej zgoda może być przeze mnie wycofana w każdym czasie, jednakże wycofanie zogody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie tejże zgody przed jej wycofaniem.