Twoja przeglądarka nie obsługuje JavaScript. Do pełnego korzystania z aplikacji eObywatel prosimy o włączenie JavaScript.

Wniosek o przedłużenie umowy najmu mieszkania socjalnego

 

Miejscowość:   Data:
    
Wnioskodawca

Typ wnioskodawcy:

 
Dane osobowe  
Imię:
Drugie imię:
Nazwisko:
PESEL:
NIP:
Adres zamieszkania  
Województwo:
 Powiat:
Gmina:
Miejscowość:
Ulica:
Numer domu:
Numer lokalu:
Kod pocztowy:
Poczta:
Kontakt  
Telefon:
Email:
   
 
 
Dane instytucji
Nazwa skrócona:
KRS:
REGON:
NIP:
Adres siedziby  
Województwo:
Powiat:
Gmina:
Miejscowość:
Ulica:
Numer domu:
Numer lokalu:
Kod pocztowy:
Poczta:
Kontakt  
Telefon
Faks:
Email:

 

 
   Adresat:
Nazwa organu do którego kierowany jest wniosek:
Ulica:
Kod pocztowy:
Miejscowość:

 

 

TYTUŁ
WNIOSEK O PRZEDŁUŻENIE UMOWY NAJMU MIESZKANIA SOCJALNEGO
TREŚĆ

 

Niniejszym wnoszę o przedłużenie najmu lokalu socjalnego nr położonego w budynku nr przy ul/os w miejscowości

 

I. Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób (wymienić osoby, które wspólnie z wsnioskodawcą zamieszkują w lokalu):

 

II. Oświadczam, że nie jestem właścicielem/współwłaścicielem lokalu lub budynku mieszkalnego z wyłączeniem, przypadków wymienionych w § 4 ust. 1 pkt. 1 Uchwały Rady Miejskiej w Wadowicach Nr XIX/112/2004 z dnia 24.09.2005

III. Oświadczam, że zapoznałem/am się z klauzulą informacyjną dot. ochrony danych osobowych w UM Wadowice.

ZAŁĄCZNIKI

Załącznik 1. Zaświadczenie o wysokości dochodów wnioskodawcy i członków jego gospodarstwa domowego, potwierzone przez zakład pracy lub inne instytucje